טופס הרשמה למועדון "איילות-טריאתלון" (טריאתלטים בלבד) לעונת 1.1.07-31.12.07

 

כל המצטרף למועדון "איילות" יוותר על חברותו בכל מועדון אחר, על חשבונו בלבד.

נא למלא הטופס בכתב יד ברור בצירוף המחאה על סך 490/540 (כמפורט באתר) או למלא את פרטי כרטיס האשראי בהמשך הטופס ולשלוח אל: "איילות" ת.ד. 5938 הרצליה 46160.

עלות ההרשמה כולל כל ההטבות (כמפורט באתר): 490/540 ₪

 

פרטים אישיים

מספר תעודת זהות:

מין

שם פרטי

שם משפחה

נ

ז

 

 

נייד

טלפון

תאריך לידה

 

 

 

 

 

 

 

כתובת

מיקוד

ישוב

מספר

רחוב

 

 

 

 

(חובה למלא)e-mail

 

                                             @

 

 

 

חברות בקופת חולים

מידת חולצה

מס' חבר

ÿכללית    ÿמאוחדת

ÿמכבי     ÿלאומית

-S          S          M          L          XL   

 

 

 

 

על מי שאינו משלם באמצעות המחאה, יש למלא את פרטי כרטיס האשראי הבאים:

* להזכירכם, ניתן להירשם דרך חיבור מאובטח באתר www.ayalot.com

תוקף

הכרטיס:

מספר

כרטיס:

מספר הטלפון של בעל הכרטיס

תעודת זהות של בעל הכרטיס

שם בעל הכרטיס

 

 

 

 

1. אני מבקש/ת להיות חבר/ה בעמותת "איילות". אין לי חברות באף מועדון אחר.

2. מטרת העמותה והתקנון ידועים לי. אם אתקבל כחבר/ה אני מתחייב/ת לקיים את הוראות התקנון ואת החלטות האסיפה הכללית של העמותה.

(ניתן לעיין בתקנון העמותה של מועדון "איילות" לאחר תאום טלפוני עם הגזבר יורם לב-רון בטל': 2213005-052)

3. אני מצהיר כי איני חבר/ה באף מועדון אחר, ולא אהיה חבר/ה במהלך העונה.

העלות היא 490/540 ₪ בתשלום אחד.

תאריך

חתימה (חובה)

 

 

 

לשימוש משרדי

 

 

שנת חברות

 

תאריך

שיק

מזומן

אשראי

שולם

 

הועבר ע"י

 

חברה

חבר פעיל/ מצטיין/ חבר כבוד/ מתנדב/ הנהלה/ עתודה

mail

תעודה

עדכון מחשב